Карта пациента Medical Promotions GmbH

Большое спасибо за Ваш интерес к нашей компании! Мы постараемся ответить Вам как можно быстрее.

С уважением, Medical Promotions GmbH.

Данные пациента
Ф.И.О.
дата рождения :	день 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    год 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Адрес	страна Австралия Австрия Аргентина Беларусь Бельгия Ботсвана Бразилия Венесуэла Германия Гонконг Греция Дания Доминиканская Республика Израиль Индия Индонезия Ирландия Исландия Испания Италия Канада Кипр Колумбия Корея Латвия Лесото Литва Мексика Намибия Нидерланды Новая Зеландия Норвегия Обьединённое Королевство Панама Польша Португалия Россия Свазиленд Сингапур Словацкая Республика США Тайвань Тайланд Турция Украина Филиппины Финляндия Франция Хорватия Чехия Чили Швейцария Швеция Эстония Южная Африка Ямайка Япония другая
	Телефон
	Факс
	E-mail
Паспортные данные :	гражданство	заграничный паспорт
	Австралия Австрия Аргентина Беларусь Бельгия Ботсвана Бразилия Венесуэла Германия Гонконг Греция Дания Доминиканская Республика Израиль Индия Индонезия Ирландия Исландия Испания Италия Канада Кипр Колумбия Корея Латвия Лесото Литва Мексика Намибия Нидерланды Новая Зеландия Норвегия Обьединённое Королевство Панама Польша Португалия Россия Свазиленд Сингапур Словацкая Республика США Тайвань Тайланд Турция Украина Филиппины Финляндия Франция Хорватия Чехия Чили Швейцария Швеция Эстония Южная Африка Ямайка Япония другая	Серия
		Номер Дата выдачи Действителен до Кем выдан
Данные для организации лечения
	Диагноз
	История болезни :
	Предшествующее лечение :
	Цель приездa :	Уточнение диагноза Реабилитация Операция Санаторно-курортное лечение Консервативное лечение
	В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?	Амбулаторно В стационаре В условиях курорта
	Планируемые сроки обследования и/или лечения :
При наличии сопровождающего лица :
	Адрес : страна Австралия Австрия Аргентина Беларусь Бельгия Ботсвана Бразилия Венесуэла Германия Гонконг Греция Дания Доминиканская Республика Израиль Индия Индонезия Ирландия Исландия Испания Италия Канада Кипр Колумбия Корея Латвия Лесото Литва Мексика Намибия Нидерланды Новая Зеландия Норвегия Обьединённое Королевство Панама Польша Португалия Россия Свазиленд Сингапур Словацкая Республика США Тайвань Тайланд Турция Украина Филиппины Финляндия Франция Хорватия Чехия Чили Швейцария Швеция Эстония Южная Африка Ямайка Япония другая
	Ф.И.О.   Дата рождения	Заграничный паспорт : Гражданство
	Телефон Факс Е-майл	Серия Номер Дата выдачи
		Действителен до Кем выдан
При наличии контактного лица по месту жительства в Германии:
	Ф.И.О   Адрес	Телефон   Е-майл
Дополнительная информация:
	Бронирование авиабилетов:	Авиакомпания Класс: бизнес эконом
	Бронирование мест в отеле на время пребывания вне стационара :	***** **** *** **
	Сопровождение переводчика :	да нет
	Экскурсионный сервис :
	Ваш предполагаемый суточный бюджет вне стационара :	100 Евро в день 75 Евро в день Евро в день
Контактные данные родственников - связь в случае экстренной необходимости	1.	2.
Пожелания к сервису :