Современные методы лечения аденомы предстательной железы.
Профессор, доктор медицинских наук, доктор honoris causa Эдвард Брехт.
Клиника взрослой и детской урологии
Предстательная железа состоит из большого числа тубулоальвеолярных желез. Ее вес составляет около 20 грамм,
она развивается в пубертатном периоде одновременно с яичками, составляя функционально единую органную ситему.
Под влиянием возрастных изменений гормонального профиля более чем у 50% мужчин старше 50 лет возникает
доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Пусковым фактором является изменение отношения
эстрогены/андрогены в стареющем мужском организме («Klimakterium virile»). На этой почве возникает внутри
железистый рост (сравнить с мякотью апельсиновой модели предстательной железы. Рис. 1). В дополнение к
этому провоцируется возникновение рака предстательной железы во «во внешней железе» (фруктовая оболочка. Рис. 1).
Для дифференциации носителя аденомы от больных с ее клиническими проявлениям принимаются во внимание
такие симптомы как: ослабление струи мочи, удлинение периода мочеиспускания, никтурия, наличие остаточной мочи,
рецидивирующие инфекции мочевых путей, а при далеко зашедшем процессе – острая задержка мочи и явления
застоя с развитием постренальной недостаточности почек.
Лечение аденом предстательной железы (доброкачественный синдром предстательной железы, дорокачественная
гиперплазия периуретральтных желез предстательной железы) в последние годы значительно изменилось.
При использовании медикаментозных форм терапии (альфа-адреноблокаторы и блокаторы 5 альфа-редуктазы),
после временного уменьшения обьема оперативной терапии, выявляется в конечном итоге тенденция к увеличению
возраста пациента и увеличению обьема предстательной железы к моменту проведения органоуносящей операции.
Наряду с трансуретральной электрорезекцией предстательной железы(ТУР) как «золотого стандарта» при лечении
аденомы предстательной железы в последние годы стали интенсивно использоваться минимально инвазивные
методлы лечения, причем на первое место следует поставить лазерную терапию. Целью оперативно/инструментального
вмешательства является удаление гиперпластических и обструктивных тканей типа «фруктовой мякоти» (Рис.1),
что позволяет улучшить мочеиспускание.
В целом оперативное лечение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано мужчинам со
средней и тяжелой степенью нарушения мочеиспускания или «lower urinary tract symptoms»(LUTS). На переднем плане
при установлении показаний стоят субьективные жалобы и обьективный характер кривой мочеиспускания
(уплощение, удлинение), а также возникновение остаточной мочи. По мере увеличения количества осложнений таких
как: камни мочевого пузыря, рецидивирубщая задержка мочи, а также почечная недостаточность на почве обструкции
возникает срочная необходимость в проведении оперативного вмешательства. Определенную помощь при установке
обьективных показаний к операции может оказать международная система суммарной оценки симптомов при
заборлеваниях предстательной железы (IPSS) и стандартизированная оценка показателя качества жизни больного в
баллах ( «Quality of life due to urinal problems»).
Их использование необходимо перед началом любой терапии, даже медикаментозной.
Далее приводятся в краткой форме наиболее распространенные оперативные вмешательства при аденоме
предстательной железы:
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)
Обычная трансуретральная электорорезекция предстательной железы (ТУР) (Рис. 2) и по сегодняшний день является
стандартным методом выбора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Ценность этого метода
доказана хорошо документированными отдаленными результатами. Эффективность заключается в улучшении как
субьективных, так и обьективных симптомов мочеиспускания, что также было подтверждено в большом количестве
публикаций как до, так и после вмешательства на основе уродинамических иследований. Частота повторных вмешательств
составляет 5-6%. IPSS уменьшается на 15-20 баллов. Максимальная скорость потока мочи также улучшается.
Число осложнений связанных с этим вмешательством незначительно. После введении новых высокочастотных
генераторов с улучшенным коагуляционным эффектом, необходимость в постоперационных трансфузиях в рамках
процесса резекции может достигнуть цифры менее 1%.
При изучении американских иследований в отношении результатов ТУР можно прийти к выводу, что в Германии по
сравнению с США средний вес резицированных тканей больше и в результате частота повторных вмешательств у
этих больных существенно ниже.
Наряду с периоперационным кровотечением возникает ТУР-синдрома-развитие синдрома «водной интоксикации»
организма – играет незнакчительную роль, особенно после введения мордифицированных виешительств
(ТУР с низким давлением) в руках опытных специалистов.
К числу поздних осложнений после ТУР, о которых следует упомянуть относятся: развитие стриктуры уретры и
склероз шейки мочевого пузыря (7%), в течении продолжительного периода наблюдаются рецидивы выраженной
гематурии (6%), временное недержание мочи (<3%), а также временные жалобы со стороны мочеиспускания (15%).
До операции с больным должна проводиться беседа в отношении большой вероятности развития ретроградной
эйякуляции (65%). Однако, новые модификации резекционной техники позволяют значительно уменьшить обьем
этих проблем. Нарушение эрекции после операции наблюдается приблизительно у 10% больных, причем
дооперационная частота эрективных дисфункций в литературе не приводится. Эрекционные нарушения и ТУР с
патофизиологической точки зрения не имеют ничего общего и только в крайнем случае об этом можно подумать
при рассечении капсулы и вовлечении в процесс резекции нейрососудистого пучка.
Смертность при этом вмешательстве менее 0,25%.
Другой вариант – трансуретральная инцизия предстательной железы.
(ТУИП), которую некоторые авторы проводят у молодых больных при обьеме предстательной железы менее 30 мл.
Этот метод хоть и упоминается в инструкции Немецкого урологического общества, применяется очень редко, также
как трансуретральная вапоризация предстатильной железы (ТУВП). Это связанно в первую очередь с повышенной
вероятностью повторного хирургического вмешательства.
Открытые методы оперативного лечения.
Открытая энуклеация аденомы в варианте по Фрейеру (трансвезикальный доступ) и операция по Миллину
(экстравезикальный доступ) сегодня используются редко и только при больших размерах предстательной железы
( в нашей клинике от примерно от 100 г.). Несмотря на такое преимущество, как одновременное устранение
сопутствующих заболеваний - паховые грыжи, дивертикул мочевого пузыря и камни мочевогог пузыря эти
вмешательства отошли на второй план в связи с высокой инвазивностью, а также хорошими знаниями пациента
проблемы и связанные с этим ранние выявления нарушения мочеиспускания.
Трансуретральная микроволнoвая термотерапия (TUMT), трансретральная игловая аблация (TUNA).
Оба метода прнадлежат к редким вмешательствам, поскольку они связаны с микроволновой энергией и
радиочастотными волнами. Оба метода включают гипертермию (нагрев предстательной железы до 75° C).
Преимуществом является низкая инвазивность. Однако, при сравнении с обычной резекцией предстательной железы,
послеоперационные нарушения опорожнения мочевого пузыря и задержка мочи встречаются чаще и требуют
более длительного пребывания мочевого катетера. Эффективность по сравнению с ТУР незначительна и отдаленность
результатов еще неизвестна.
Гольмиева-лазерная энуклеация предстательной железы (HOLEP)
При использовании метода HOLEP аденома предстательной железы удаляется трансуретрально с помощью лазера.
Послеоперационный результат соответствует в широком смысле этого слова открытой аденомэктомии. Выпадающие
большие фрагменты тканей должны с помощью так называемого морцеллятора измельчаться и отсасываться в мочевом
пузыре, причём также как и при проведении ТУР эти фрагменты лучше поддаются гистологическому иследованию из-за
отсутствия термических повреждений. Однако, переимущество получения гистологических препаратов этим методом по
сравнению например с КТР-лазерной вапоризацией является относительным, т.к. удаляется обструктивная часть аденомы,
а возможный сопутствующий рак развивается в области капсулы.
Во многих статьях из Новой Зеландии указывается, что Holmium-YAG-удаление предстательной железы, также эффективно,
как и резекция, а время операции значительно удлиняется. Операция HOLEP известна давно, но в Германии широко не
применяется. Это связанно с тем, что кривая изучения этого метода даже по сравнению с ниже упомянутым
«Green Light Laserung» может быть обозначена как длинная.
КТР-лазерная вапоризация предстательной железы «Green Light Laser».
Калиумтитананюльфосфат (KTP)-лазерная вапоризация предстательной железы была введена 3 года назад в Германии
(Рис. 3). В отличии от вышеназванного HOLEP ткани с помощью лазерной энергии испаряются, а не удаляются.
Из-за высокой эффективности этого метода, а также длины лазерных волн достигается максимальная абсорбция
гемоглобина, особенно в зонах хорошего кровоснабжения тканей предстательнеой железы. При сравнении со старым
методом вапоризации и его относительно плохими результатами здесь достигается обширное устранение тканей
предстательной железы. Другие лазерные методы NdYAG in Side fire-Technik на основании низкой способности к
удалению тканей в настоящее время практически оставленны.
Преимущество КТР-лазера состоят в том, что частота осложнений значительно уменьшена за счет небольшой потери
крови при оптимально тепловой коагуляции сосудов и отсутствии нагрузки в связи с развитием ТУР-синдрома по
сравнению со всеми другими вмешательствами, особенно ТУР. КТР-лазер может применяться у всех больных и
прежде всего у лиц, получающих антикоагуляторное лечение, например производные кумарина или блокаторы агрегации
тромбоцитов. К числу недостатков относится отсутствие гистологического материала, что сегодня является обязательным
требованием при проведении ранней биопсии у больных с высоким уровнем РСА. Эта биопсия при наличии
соответствующего подозрения должна быть проведена до операции.
Из нашего опыта с начала 2006 года мы полагаем, что «Green Light Laserung» является эффективным методом для лечения
синдрома предстательной железы прежде всего у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями.
Лимитирующим фактором является величина предстательной железы. Чем больше железа, тем больше времени требуется
на операцию. На большей серии было показано, что чистота повторных операций из-за персистирующих обструкций с
нарушением мочеиспучкания через 12 месяцев достигает 8%.
Резюме
В клинике урологу предоставляется множество методов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии
предстательной железы, которые различаются своими осложнениями и эффективностью. Это касается не только
после операционного периода, но и длительного наблюдения пациента.
Из-за небольших осложнений и высокой эффективности больному показано оперативное лечение в случае, если
у него после медикаментозной терапии альфаадреноблокаторами, блокаторами 5 акльфа-редуктазы остаются
симптомы заболевания. При наличии больного только этого заболевания ТУРН является методом выбора.
При наличии многих других заболеваний и отсутствия положительного результата медикаментозной терапии
рекомендуется использовать эффективный и минимальтно инвазивный метод КТР-лазерная вапоризация.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Eduard Becht
Klinik fur Urologie und Kinderurologie
